■漢方薬・医薬品相談表
医薬品は、病名だけでなく、体質に応じて使い分ける必要があります。
この表の当てはまる項目をご相談ください。
| 名 前 |
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| 住 所 |
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| 電話番号 |
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| E-Mail |
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| 年齢 |
歳 |
| 性別 |
男 女 |
| 病気の症状等、なるべく詳しくお願いします。 |
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| 身長 |
cm |
| 体重 |
kg |
| 血圧 |
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| 耳 |
良好 耳鳴り
聞こえにくい |
| アルコール |
種類 量 (1日あたり) |
| たばこ |
本/日 |
| 体質 |
暑がり 寒がり 冷え性 クーラー苦手 冷たい食べ物苦手 喉がよく渇く 温かい食べ物が好き |
| 体力 |
疲れやすい 汗かき のぼせる 立ちくらみ 息切れ 風邪ひきやすい |
| アレルギー |
花粉症 アトピー 喘息 その他 |
| 性格 |
いらいら くよくよ よく笑う 驚きやすい 不安感 無気力 |
| 唇 |
渇く 潤っている 切れている |
| めまい |
めまい たちくらみ 無し |
| 頭 |
頭痛 ずきずき傷む 偏頭痛 くらくらする 異常なし |
| 睡眠 |
普通 寝つきが悪い 途中で目がさめる よく夢を見る |
| 胃腸 |
便秘 下痢 胃の痛み 胸やけ 吐き気が多い 食欲がない 口がまずい |
| 生理 |
痛 不順 量が多い 量が少ない 色が黒っぽい 塊が混じる おりもの 陰部のかゆみ |
| 喉・口 |
喉が渇く 喉に異物感がある 口がすっぱい 口が甘い味 口内炎が出来やすい 口が苦い味
異常なし |
| 便通 |
多い 少ない ない |
| 咳 |
多い 少ない ない |
| 鼻 |
普通 アレルギー性鼻炎 くしゃみがよくでる 花粉症 詰まる 鼻水がよく出る 鼻血がよく出る |
| 痰 |
多い 少ない ない |
| 舌の苔 |
有る 無し 白 少し白 黄色 少し黄色 黒 |
| 尿 |
近い 遠い 残尿感がある 色がない 夜中に起きる |
| 汗 |
顔 まぶた 手 足 その他 寝汗 疲れた時 |
| 皮膚 |
赤み かさかさ かゆみ おできができやすい 血管が浮き出る |
| 手足腰 |
肩こり 首こり 手痛み 手しびれ 手振るえ 足痛み 足しびれ 膝痛み 腰痛 足に力が入らない 腰に力が入らない 足むくみ 顔むくみ |
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