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営業日カレンダー
2014年4月
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2014年5月
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休業日
配送休業日
配送のみ


■漢方薬・医薬品相談表 
医薬品は、病名だけでなく、体質に応じて使い分ける必要があります。
この表の当てはまる項目をご相談ください。

名  前
住  所
電話番号
E-Mail
年齢
性別 男  女
病気の症状等、なるべく詳しくお願いします。
身長 cm
体重 kg
血圧
良好   耳鳴り    聞こえにくい
アルコール 種類 量  (1日あたり)
たばこ 本/日
体質 暑がり 寒がり 冷え性 クーラー苦手 冷たい食べ物苦手 喉がよく渇く 温かい食べ物が好き
体力 疲れやすい 汗かき のぼせる 立ちくらみ 息切れ 風邪ひきやすい 
アレルギー 花粉症 アトピー 喘息 その他 
性格 いらいら くよくよ よく笑う 驚きやすい 不安感 無気力
渇く 潤っている 切れている
めまい めまい たちくらみ 無し
頭痛 ずきずき傷む 偏頭痛 くらくらする 異常なし
睡眠 普通 寝つきが悪い 途中で目がさめる  よく夢を見る
胃腸 便秘 下痢 胃の痛み 胸やけ  吐き気が多い 食欲がない 口がまずい
生理 痛 不順 量が多い 量が少ない 色が黒っぽい 塊が混じる おりもの 陰部のかゆみ
喉・口 喉が渇く 喉に異物感がある 口がすっぱい 口が甘い味 口内炎が出来やすい 口が苦い味 異常なし
便通 多い 少ない ない
多い 少ない ない
普通 アレルギー性鼻炎 くしゃみがよくでる 花粉症 詰まる 鼻水がよく出る 鼻血がよく出る
多い 少ない ない
舌の苔 有る 無し 白 少し白 黄色 少し黄色 黒
尿 近い 遠い 残尿感がある 色がない 夜中に起きる
顔 まぶた 手 足 その他 寝汗 疲れた時
皮膚 赤み かさかさ かゆみ おできができやすい 血管が浮き出る
手足腰 肩こり 首こり 手痛み 手しびれ 手振るえ 足痛み 足しびれ 膝痛み 腰痛 足に力が入らない 腰に力が入らない 足むくみ 顔むくみ




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